Het onderwerp vergt misschien eerst een klein beetje introductie. In haar onderzoek zocht Miriam naar het ontstaan en het effect van een disbalans tussen de leefwereld en de systeemwereld. Maar wat houdt dit nou precies in? Door de groei die Neele-Vat heeft doorgemaakt is ook het aantal regels, procedures en checklists gestegen. Dit gebeurt in de basis natuurlijk om de veiligheid van de werknemers te waarborgen. Maar wat nou als door het grote aantal regels de irritaties van de werknemers worden gevoed? Wat als er weerstand tegen deze regels ontstaat? Dit is de wrijving en disbalans die Miriam heeft proberen bloot te leggen tijdens haar onderzoek!
Hoi Miriam! Leuk om je te spreken. Vertel eens … waarom de HVK-opleiding?
“Bij Neele-Vat hebben we momenteel twee BRZO-locaties. De verschillende methodieken om risico’s te beheersen, de dynamiek van de veiligheidscultuur en -gedrag en de achterliggende wetgevingen maakten dat ik mezelf graag verder wilde ontwikkelen op het gebied van veiligheid. Om haar functie op beleidsmatig niveau goed en onderbouwd uit te kunnen voeren koos Miriam dus voor de HVK-opleiding van Kader. “Het was voor mij erg belangrijk dat de opleiding uitdagend was en mij op beleidsmatig niveau kon ondersteunen. De HVK-opleiding van Kader heeft hier volledig in voorzien. Na afloop begreep ik de samenhang tussen de achterliggende wetgevingen beter, dit helpt mij bij audits en inspecties.”
Miriam baseerde haar keuze voor opleider onder andere op een fijn intakegesprek en de mogelijkheid om de opleiding in de buurt te volgen. “Wanneer je gedurende een langere periode een opleiding volgt waar je minstens één keer per week naartoe moet, is het wel zo prettig dat de reistijd enigszins beperkt blijft.” Kader biedt haar opleidingen aan door heel Nederland, zo is er altijd een locatie bij jou in de buurt!
Hoe ben je op het onderwerp voor je scriptie gekomen?
“Door de groei die wij als Neele-Vat zijnde hebben doorgemaakt is onze SHEQ-afdeling steeds verder gegroeid en geprofessionaliseerd. Een gevolg hiervan is dat de systeemgedachte steeds meer geïntrigeerd is in de SHEQ-afdeling, maar ook in de volledige organisatie. In eerste instantie gaf dit een boost aan de veiligheid omdat de werknemers de systeemgedachte, zoals posters en werkinstructies, als erg prettig ervaarden. Dat gaf namelijk handvaten om hun werk veilig en goed uit te voeren.” Auditors en inspecteurs zijn echter altijd opzoek naar de aantoonbaarheid van veiligheid en dit leverde binnen de organisatie wrijving. De aantoonbaarheid vergroten doe je namelijk door procedures, checklists en regels op te stellen. “Wij begonnen op den duur te merken dat mensen begonnen te mopperen over de hoeveelheid checklists en procedures.”
Hierdoor kwam Neele-Vat op een tweesplitsing te staan. Aan de ene kant waren de auditors en inspecteurs blij met de aantoonbaarheid maar aan de andere kant werd er gemerkt dat de wrijving en frictie ten opzichte van het aantal procedures, checklists en regels alleen maar toe nam. “Voor mij was dit het punt om te kijken hoe dit zich verhoudt tot elkaar, maar ook: wat triggert deze systeemgedachte?”
En wat was het doel van je onderzoek?
“Voor mij was bewustwording het allerbelangrijkste. Niet alleen voor mezelf, maar ook binnen de volledige organisatie. Waar komen de triggers nou vandaan om zo vanuit de systeemgedachte te werken en te denken? Ik hoop uiteindelijk ook dat ik tijdens audits en inspecties met de inspecteurs om tafel kan en mijn inzichten bespreekbaar kan maken. De oplossing is namelijk niet altijd om meer regels of procedures op te leggen.”
Welke onderzoeksvraag hoorde daar bij?
“Voor mij was het heel erg belangrijk om eerst wat context te geven over wie wij als Neele-Vat zijn en het probleem te beschrijven.” Uit onderzoek blijkt dat 40% van de bedrijfsongevallen in onze branche ontstaan door menselijke factoren. Het is dus logisch dat we het menselijk handelen willen begrenzen met regels en procedures. “Ik wil te allen tijde blijven benadrukken dat ik voorstander ben van regels en procedures. Ik ben ook absoluut positief ten opzichte van audits en inspecties want ik ben van mening dat je hier alleen maar van kunt leren.”
Nadat Miriam het probleem vastgesteld had zoomde ze verder in op de systeemwereld van Neele-Vat. “Door het toevoegen van regels en procedures ontstaat er wrijving en tegenstand tegen deze regels. Hierdoor neemt de veiligheid alleen maar af.” De centrale onderzoeksvraag die uiteindelijk opgesteld is luidt als volgt:
Op welke wijze kunnen SHEQ-medewerkers de systeemwereld effectief onderhouden waarbij de balans met de leefwereld bewaard blijft?
Wat is de conclusie die uit je onderzoek voortvloeide?
“De Neele-Vat systeemwereld bestaat uit veiligheidsregels en -procedures die de kaders aangeven waarbinnen de mensen op de werkvloer (de leefwereld) hun werk veilig moeten uitvoeren. Hiermee wil Neele-Vat de inconsequentie van het menselijk handelen beperken en het gedrag beïnvloeden. In een ideale situatie ondersteunt de systeemwereld de leefwereld en kunnen hiermee ongevallen voorkomen worden. Maar als een systeemwereld een te dominante rol krijgt ontstaat er een disbalans tussen de systeem- en leefwereld. Hierdoor wordt de leefwereld niet meer effectief ondersteunt door de systeemwereld en neemt de kans op ongevallen toe.”
Na het doen van het onderzoek identificeerde Miriam de volgende vier triggers om de systeemgedachte in stand te houden en verder uit te breiden:
- Het inzetten van machtsmiddelen door stakeholdersè stakeholders die een belang hebben bij de Neele-Vat systeemwereld en die veel macht/invloed kunnen uitoefenen op deze wereld, zullen dit doen als niet aan hun verwachtingen voldaan wordt.
- De subjectieve kijk van inspecteurs/auditors op veiligheidè ‘zoveel mensen, zoveel meningen’ dit is ook van toepassing bij auditoren en inspecteurs. Waar de ene auditor/inspecteur van mening is dat er voldoende maatregelen zijn genomen, vraagt de volgende om aanvullende maatregelen. Daarnaast kan deze subjectieve kijk zelfs leiden tot tegenstrijdige eisen.
- De emotionele blik op veiligheidè we leven in een risicomaatschappij waarbij (onzichtbare) risico’s zorgen voor een gevoel van angst en onzekerheid. Met als gevolg dat we in een veiligheidsutopie leven en alle risico’s willen beheersen. Tijdens audits en inspecties kunnen hierdoor risico’s, uitvergroot worden door de Overheid, inspecteurs en/of klanten. Het kan dus zijn dat men overmatige eisen oplegt voor risico’s die niet reëel en typerend zijn voor Neele-Vat.
- Er zijn geen duidelijke uitgangspuntenè de wet kent open normen en heeft hiermee een open karakter. Er wordt niet concreet aangeven op welke wijze Neele-Vat invulling kan geven aan de wet- en regelgeving. Daarnaast is er geen concrete bron voor de stand der techniek. Maar deze ‘stand der techniek’ wordt door inspecteurs en auditoren wel gebruikt als toetsingscriterium voor het beheersen van risico’s. Hierbij mogen zij zelf bepalen of er voldoende maatregelen zijn genomen om de risico’s te beheersen. Hierdoor is er dus geen objectief referentiekader over hoe de risico’s zo effectief mogelijk beheerst moeten worden.
“Het antwoord op mijn centrale onderzoeksvraag bestaat uit twee onderdelen. Ten eerste moeten de SHEQ-medewerkers van Neele-Vat onderstaand vijf-stappenplan aanhouden. Door dit stappenplan aan te houden focussen zij zich op de mensen op de werkvloer waarbij ze de input uit audits en inspecties zo objectief mogelijk op waarde beoordelen.
Ten tweede moeten zij zorgen dat zij de mensen op de werkvloeren betrekken bij het onderhouden van de systeemwereld. Want de resultaten van het onderzoek tonen aan dat de leefwereld begrijpt dat de systeemwereld in beweging is. Maar zij stellen hier wel de volgende randvoorwaarden aan:
- De systeemwereld moet praktische instructies/regels bevatten, die dienen als geheugensteun voor het uitvoeren van de taken;
- De mensen van de werkvloer moeten betrokken worden bij het maken van regels en procedures, zodat de theorie goed aansluit bij de praktijk;
- De regels en procedures moeten opgenomen worden in een gebruiksvriendelijk systeem.
En wat heb je uiteindelijk geadviseerd?
“Het allerbelangrijkste advies dat ik heb gegeven is dat men moet denken en handelen vanuit de leefwereld (de werkvloer) en niet vanuit de systeemwereld. Door te denken vanuit de systeemwereld verlies je het contact met de werkvloer. De systeemwereld krijgt dan een dominante rol en vanuit deze positie wordt met behulp van auditsystemen gezocht naar de gaten in het systeem. Deze gaten worden door beleidsmakers vervolgens weer gedicht met aanvullende regels en procedures. Maar het is ook belangrijk om in contact te blijven met de werkvloer.”
Hoe ervaart de leefwereld de regels en procedures? Communicatie is van groot belang. Spreek je gevoel over de gang van zaken uit. Dan pas kom je erachter wel, maar ook wat niet werkt. Daarnaast is het erg belangrijk om niet direct in de ‘handelmodus’ te schieten. Kijk eerst eens rustig of het risico dat benoemd is, ook daadwerkelijk een risico is. Ga tot slot in gesprek met de specialisten in de branche. Je kunt uiteindelijk alleen maar van elkaar leren. Collega’s lopen vaak tegen dezelfde problemen aan, we kunnen leren van elkaars inzichten.”
Tot slot, hoe vond je het om onderzoek te doen?
“Uitdagend, heel uitdagend, haha. Dit komt denk ik met name door het onderwerp. Er is natuurlijk nog maar weinig geschreven over dit onderwerp en dat zorgde soms wel eens voor een ‘writers block’. Gelukkig had ik veel mede-cursisten, collega’s en een goede scriptiebegeleider waar ik altijd even mee kon sparren of brainstormen. Zo was ik eigenlijk altijd snel weer op weg!”
De HVK-opleiding van Kader duurt in totaal 36 lesdagen, met aansluitend de scriptie. Het is dus een lang en intensief traject maar uiteindelijk levert het voor de deelnemers erg veel op. “De opleiding heeft mij heel erg veel gebracht. In discussies kan ik nu gemakkelijk een aantal voorbeelden noemen die mijn standpunt onderbouwen. Ik ben iemand die wanneer ik iets doe, ik het ook helemaal goed wil doen. Dat maakt het schrijven van zo’n uitgebreide scriptie soms een uitdagend proces maar uiteindelijk heeft het me zoveel nieuwe inzichten en kennis gebracht dat ik het nooit had willen missen. Naast de kennis en inzichten die ik heb opgedaan heb ik nog steeds contact met de mede-cursisten uit mijn groep. We helpen elkaar nog regelmatig met ingewikkelde vraagstukken en door de verschillende achtergronden, disciplines en branches lukt het ons altijd om er samen uit te komen. Al met al was de HVK-opleiding intensief maar heeft het me prachtige dingen opgeleverd!”
